La sedazione cosciente

​Si tratta di una tecnica relazionale e farmacologica che aiuta il paziente ansioso ad affrontare la terapia in uno stato di benessere psico-fisico. La riduzione dell’ansia prevede che il paziente sia sveglio e in costante contatto con l’ambiente e il medico
La sedazione cosciente avviene attraverso lo stabilirsi di una relazione di fiducia tra medico e paziente e con l’ausilio di farmaci ansiolitici comuni per le terapie più lunghe e invasive. Con questa tecnica la salute del paziente è particolarmente tutelata dagli eventi derivanti dalla paura e dall’ansia. Queste emozioni negative sono all’origine di numerosi episodi sgradevoli che sono alla base delle cosiddette brutte esperienze che si fanno dal dentista.

INSTAURAZIONE DI UN RAPPORTO DI FIDUCIA
Molti pazienti odontofobici raccontano di essere stati traumatizzati in passato dalle esperienze con il dentista. Episodi di questo tipo possono risalire a molti anni prima, ad esempio, a seguito di un trattamento eseguito da un dentista poco comprensivo o brusco. Da ciò si può facilmente desumere che un trattamento odontoiatrico di pazienti ansiosi può avere buone probabilità di successo solo se il paziente è in grado di avere piena fiducia nel proprio dentista, dal quale si attende non solo un lavoro ineccepibile, ma anche informazioni chiare ed affidabili circa il trattamento previsto nonché attenzione, pazienza e comprensione per le proprie paure. 

AMBIENTE RILASSANTE
Per il paziente odontofobico lo studio dentistico si presenta come un luogo saturo di tutte le esperienze già fatte in passato. Il condizionamento negativo del paziente ansioso deve perciò essere minimizzato adottando precauzioni adeguate. Studi chiari, ampi e luminosi risultano meno opprimenti per i pazienti fobici rispetto a locali più oscuri, magari con sola illuminazione artificiale ed anche l’arredamento dello studio dovrebbe ispirare un atteggiamento positivo. È da evitare, inoltre, che il paziente in attesa sia raggiunto dagli spiacevoli rumori (trapano, aspiratore) e dai tipici odori causati da un trattamento in corso. Lunghi tempi di attesa favoriscono in genere l’intensificarsi della paura e dovrebbero, perciò, essere evitati se possibile.

TRATTAMENTO DELICATO E NON STRESSANTE
Oggigiorno un trattamento delicato ed indolore dovrebbe essere un’ovvietà, e non solo per i pazienti odontofobici. L’efficacia dell’anestesia locale è ormai così perfezionata che non solo i trattamenti dentistici, ma anche interventi più importanti possono essere effettuati in modo completamente indolore. La paura del fallimento dell’anestesia è effettivamente infondata, dato che con un’applicazione corretta si ottiene quasi sempre un’anestesia sufficiente. Dato che, però, molti pazienti odontofobici soffrono della paura degli aghi, è necessario usare particolare cautela nel somministrare l’iniezione anestetica. Per minimizzare il dolore della puntura si sono dimostrati efficaci i seguenti metodi:

• Preanestesia del sito della puntura con gel anestetico o spray ipotermizzante (ghiaccio spray);
• Uso di aghi estremamente sottili.

Va detto che un trattamento "delicato" richiede anche personale addestrato e comprensivo, che riconosca tempestivamente i desideri del paziente. Molti pazienti paurosi, inoltre, apprezzano molto l’uso durante il trattamento di cuffie acustiche, che escludono lo spiacevole rumore del trapano ed emettono una gradevole musica rilassante. Per la maggior parte dei pazienti odontofobici, tuttavia, queste misure non sono sufficienti a far loro superare un terrore del dentista che all’inizio è spesso estremo. Per esperienza sappiamo che la sedazione (effetto calmante) con protossido d’azoto o sedativi rappresenta spesso un complemento ideale delle misure elencate più sopra.

IL COLLOQUIO PRELIMINARE
In linea di massima la prima consultazione con pazienti odontofobici nel nostro studio non ha mai luogo nella sala di trattamento, bensì in una stanza di consultazione dall’aspetto neutrale, completamente priva di strumenti odontoiatrici. Qui, in un’atmosfera tranquilla e rilassata, il paziente può esporre all’operatore il proprio caso ed esternare i propri timori. In seguito, l’operatore gli illustrerà il successivo svolgimento della visita e lo accompagnerà, infine, nella sala di visita. Con il colloquio preliminare abbiamo fatto ottime esperienze, perché rende al paziente molto più facile parlare delle proprie paure e costruire un primo rapporto di fiducia con l’operatore.

LA VISITA
Molti pazienti odontofobici, dopo aver rifuggito per anni il trattamento dentistico, presentano seri danni a denti, gengive e parodonto. È perciò necessaria una visita approfondita, effettuata però in modo da stressare il meno possibile il paziente. Sin dall’inizio deve essere chiaro che il giorno dell’esame non avrà luogo alcun trattamento, a meno che il paziente non lo desideri esplicitamente, per esempio, in presenza di dolore acuto. Nella maggior parte dei casi viene effettuata innanzitutto una radiografia panoramica (ortopantomografia o OPT), che permette di avere una buona visione d’insieme di tutti i denti e delle strutture anatomiche adiacenti, successivamente il paziente viene accompagnato nella sala di trattamento. Con il consenso del paziente, già in prima visita, si somministra una dose di protossido d’azoto per prova.

COLLOQUIO CONCLUSIVO
Al termine della visita ha luogo un approfondito colloquio conclusivo. L’operatore spiega al paziente il referto e discute con lui le varie alternative per il trattamento. Il paziente riferisce le proprie esperienze con il protossido di azoto somministrato per prova. Ora è in grado di farsi un’idea vicina alla realtà dello svolgimento di un trattamento dentistico sotto l’effetto del protossido di azoto o di un tranquillante. Dentista e paziente stabiliscono quindi insieme quali fasi del trattamento dovranno eventualmente aver luogo sotto sedazione, cioè sotto l’effetto di protossido di azoto o di un sedativo, oppure se sia persino opportuno effettuare parti del trattamento in anestesia generale.

TRATTAMENTO DI PAZIENTI ANSIOSI CON SEDAZIONE
Con la sedazione si designa un rilassamento del sistema nervoso centrale che mette il paziente in uno stato di calma ed tranquillità. Il grado di sedazione può variare da un leggero effetto tranquillizzante fino al dormiveglia. A differenza di quanto avviene con la narcosi, il paziente rimane cosciente e mantiene la respirazione autonoma ed i riflessi protettivi. Numerosi interventi medici che possono essere sentiti dal paziente come spiacevoli o dolorosi sono spesso effettuati sotto sedazione. La sedazione è ormai parte integrante anche dell’odontoiatria, e costituisce per i pazienti fobici una valida alternativa al trattamento in anestesia totale. Per i pazienti ansiosi sono disponibili in linea di massima due tipi di sedazione:

• Sedazione per via inalatoria con protossido di azoto;
  
• Sedazione farmacologica con tranquillanti.

SEDAZIONE PER VIA INALATORIA CON PROTOSSIDO D’AZOTO
Il paziente odontofobico inspira attraverso una mascherina nasale una miscela di protossido di azoto ed ossigeno. Le cuffie acustiche (se utilizzate), che escludono anche i fastidiosi rumori del trattamento, emanano una dolce musica rilassante. Già dopo le prime inspirazioni un leggero formicolio alle mani ed ai piedi indica l’instaurarsi dell’effetto del gas. A questo punto la paura lascia il posto ad una piacevole sensazione di benessere e sicurezza. Il paziente si trova in una specie di trance che la allontana da quanto avviene intorno, e segue pensieri e fantasie stimolanti e gradevoli grazie ai quali il tempo sembra volare. 

Allo stesso tempo la sensibilità al dolore e gli spiacevoli riflessi di deglutizione e di vomito sono fortemente ridotti. Il protossido d’azoto, chiamato anche gas esilarante, formula chimica N2O, è usato in medicina da oltre 150 anni ed è il gas anestetico più antico e meglio studiato. Non a caso è stato un dentista – l’americano Horace Wells – a scoprire nel 1844 l’effetto anestetico di questo gas incolore dall’odore leggermente dolciastro. All’inizio il protossido di azoto è stato impiegato allo stato puro, senza aggiunta di ossigeno, cosa che provocava una temporanea perdita di conoscenza del paziente, ma talvolta anche incontrollabili accessi di riso, cosa che spiega il nome comune "gas esilarante". A quei tempi non si disponeva di anestesia né locale né generale, e perciò si sfruttava il breve periodo di incoscienza del paziente per eseguire rapidamente gli interventi più dolorosi.

• EFFETTO ANALGESICO (ANTIDOLORIFICO):
  il trattamento con protossido d’azoto alza nettamente la soglia di sensibilità al dolore. Il paziente avverte appena gli stimoli dolorosi minori. L’iniezione per l’anestesia locale, spesso avvertita come spiacevole, può ad esempio essere praticata senza che il paziente percepisca il dolore della puntura. Anche se la sedazione con protossido di azoto non può sostituire l’anestesia locale, grazie al suo effetto analgesico è necessaria una quantità di anestesia locale nettamente minore che per pazienti non sedati.
  
  
• EFFETTO ANSIOLITICO (CHE ATTENUA LA PAURA):
  nella maggior parte dei pazienti odontofobici la sedazione con protossido di azoto ha un pronunciato effetto di attenuazione dell’ansia (ansiolitico). La paura e la tensione originarie lasciano il posto ad un gradevole stato di trance che permette di sopportare facilmente anche interventi lunghi e difficili. Dato che il protossido di azoto stimola pensieri e fantasie piacevoli, inoltre, la durata del trattamento sembra al paziente soggettivamente più breve.
  
  
• EFFETTO ANTIEMETICO (CHE PREVIENE IL VOMITO):
  l’insorgere di conati di vomito durante i trattamenti odontoiatrici è un problema comune, specialmente nella fobia dentale. Sotto sedazione con protossido d’azoto questo stimolo al vomito è grandemente ridotto. Solitamente anche procedure delicate, come la presa di un’impronta o una radiografia della parte posteriore della cavità orale, diventano così possibili senza grandi problemi. In presenza di conati particolarmente intensi il protossido di azoto può essere abbinato ad un farmaco antiemetico (efficace contro i conati di vomito).
  
  

IL PROTOSSIDO D’AZOTO NELL’ODONTOIATRIA
Il protossido di azoto si usa con successo in odontoiatria da oltre 150 anni. In passato, quando non si disponeva di un’anestesia locale efficace, risultava particolarmente importante la proprietà di questo gas di alleviare il dolore, mentre oggigiorno è l’effetto ansiolitico ad essere in primo piano. Negli USA, dove oltre il 50% dei dentisti impiega protossido di azoto, negli altri paesi anglofoni, nonché in Scandinavia, la sedazione con protossido d’azoto fa parte del repertorio standard di molti dentisti. Nei decenni passati in molti paesi europei la sedazione con protossido di azoto in odontoiatria era quasi caduta nell’oblio, ma da qualche anno sta tornando alla ribalta. Il protossido di azoto, inoltre, non viene impiegato solo per i pazienti più ansiosi, ma grazie ai suoi piacevoli effetti è apprezzato anche da pazienti che non si considerano necessariamente paurosi. Anche in odontoiatria pediatrica la sedazione con protossido di azoto rappresenta un valido aiuto nel trattamento di bambini impauriti ma collaborativi, che devono cioè accettare la necessità del trattamento odontoiatrico previsto. Il protossido di azoto è inadatto invece per gli "irriducibili" ed i bambini al di sotto dei sei anni, che non sono in grado di respirare consapevolmente attraverso il naso.

VANTAGGI DEL PROTOSSIDO D’AZOTO
Un enorme vantaggio della sedazione con protossido di azoto consiste nella perfetta regolabilità della procedura: l’effetto ansiolitico inizia immediatamente con i primi respiri e la profondità della sedazione può essere calibrata in qualsiasi momento modificando il rapporto della miscela protossido di azoto/ossigeno. Al termine del trattamento l’afflusso di protossido di azoto viene interrotto ed il paziente respira per alcuni minuti dell’ossigeno puro. Dato che non viene assorbito nel metabolismo, in brevissimo tempo il protossido d’azoto viene completamente espirato ed eliminato dall’organismo, senza provocare i postumi di altri sedativi, che restano in circolo e continuano ad agire per ore. A differenza di tutti gli altri metodi di sedazione il paziente può perciò lasciare lo studio dentistico senza accompagnatore. Negli USA, dove come è noto la normativa che regola la responsabilità civile è severissima, al paziente viene permesso persino, dopo un tempo di attesa di appena 15 minuti, di tornare a casa guidando il proprio veicolo. Per ragioni di sicurezza tuttavia, dopo un trattamento con protossido di azoto noi consigliamo di usare i mezzi pubblici o di essere accompagnati. Un ulteriore vantaggio decisivo è la sicurezza del procedimento, che se applicato correttamente non provoca praticamente alcun effetto collaterale, a parte un’occasionale nausea. Il protossido d’azoto trova impiego in medicina da oltre 150 anni ed è perciò uno dei mezzi di sedazione meglio studiati. Con milioni di applicazioni registrate presso dentisti statunitensi nessuno studio clinico ha registrato alcun incidente mortale o pericoloso per la vita, dunque il protossido di azoto è considerato la più sicura forma di sedazione in odontoiatria. Come per qualsiasi altro farmaco, anche per il protossido d’azoto vi sono alcune, anche se poche, controindicazioni, cioè circostanze che ne sconsigliano l’uso:

• Gravidanza: soprattutto durante il primo trimestre non è opportuno somministrare protossido d’azoto;
• Broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO);
• Carenza di vitamina B12;
• Difficoltà di respirazione attraverso il naso.

Il protossido di azoto può creare problemi a pazienti fortemente claustrofobici, che potrebbero sentirsi oppressi dalla maschera nasale e non tollerarla. Le vie respiratorie e nasali non devono essere ostruite in modo da consentire l’inalazione del gas attraverso il naso.

IL PROTOSSIDO D’AZOTO NELLA TERAPIA DELLA FOBIA DENTALE
Nel contesto della nostra filosofia, che mira ad eliminare durevolmente la paura del dentista, il protossido di azoto è uno strumento praticamente perfetto. A differenza dell’anestesia generale o della sedazione con Valium, grazie al protossido di azoto il paziente attraversa il trattamento senza paura e in completa distensione pur rimanendo pienamente cosciente, anche se si tratta di uno stato di coscienza modificato, cosa di estrema importanza ai fini terapeutici. Già la buona riuscita del test preliminare con protossido d’azoto in occasione della prima visita, fa sì che il paziente abbia nettamente meno paura della prima seduta di trattamento. Dopo il primo trattamento sotto protossido di azoto, infatti, il paziente ha potuto constatare che la sedazione funziona, aiutandolo a superare la propria fobia dentale. In tal modo si spezza il circolo vizioso formato della "paura della paura". L’esperienza ha indicato che molti pazienti di seduta in seduta necessitano di sempre meno protossido di azoto, fino a rinunciare spontaneamente alla sedazione. Abbiamo così raggiunto il nostro obiettivo, cioè vincere la dentofobia ed essere in grado perciò di trattare i pazienti in modo del tutto normale senza alcuna sedazione.